Datos Generales

Nombre Completo del Solicitante (Persona Natural o Jurídica):	Nombre del representante Legal:
Dirección Exacta (Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento):	Apartado Postal:
Teléfono Fijo	Teléfono Móvil	Correo Electrónico:

Datos del responsable de llenar esta Forma Técnica:
Nombre de la Persona Responsable de Completar esta Forma (Si es distinto al Solicitante) *
Dirección Exacta (Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento):	Apartado Postal:
Lugar y fecha
Teléfono Fijo	Teléfono Móvil	Correo Electrónico:
Firma y Sello del responsable Técnico*:	No. de Colegiación CIMEQH:
________________________________________ Firma y Sello
* El Ingeniero que llene, firme y selle esta forma técnica, debe ser un Profesional de la Ingeniería, afín a la especialidad en Telecomunicaciones. Artículo 148 del Reglamento General de la Ley Marco del Sector de Telecomunicaciones. Adjuntar la cantidad de timbres acorde a la regulación del CIMEQH.
Según el propósito de su solicitud seleccione la o las letras que describan la forma más correcta posible del propósito de la solicitud:
☐	A – Solicitud de autorización del Permiso para prestar el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional.
☐	B - Renovación para continuar prestando el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional
☐	C - Modificación al Título Habilitante vigente.
☐	D - Autorización para la Transferencia del Derecho del Título Habilitante otorgado.
☐	E - Cancelación del Título Habilitante otorgado para operar y prestar el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional.
☐	F - Otro trámite (favor especifique):
Propósito de la Solicitud:

Infraestructura soporte del Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional.
1.1 ¿Posee Título Habilitante Vigente para el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos (Nacional)? ☐ SI Indicar la resolución con la que se le autorizó el permiso: __________________ ☐ NO
Favor indique el tipo de infraestructura sobre la cual se soportará la prestación del SERVICIO DE TRANSMISIÓN Y CONMUTACIÓN DE DATOS A NIVEL INTERNACIONAL.
¿Requerirá del uso del ESPECTRO RADIOELÉCTRICO (medios inalámbricos)?:
☐ SI Adjuntar las formas técnicas correspondientes (300, 500 o 600) debidamente completadas de acuerdo a la infraestructa en la cual se soportará la operación y prestación.
Capacidad _____________________ ☐ Es propia ☐ Es arrendada ¿A quien pertenece? _________________________________
☐ NO
¿Requerirá de la utilización de FIBRA ÓPTICA?:
☐ SI
Capacidad ______________________ ☐ Es propia ☐ Es arrendada ¿A quien pertenece? _________________________________
☐ NO
¿Requerirá de la utilización de RED SATELITAL DE BANDA ANCHA?
☐ SI Entonces favor adjuntar la FORMA TÉCNICA 500 y ESTUDIO DE INTERFERENCIA.
☐ NO
En el caso de requerir la utilización de una combinación de infraestructuras mencionadas anteriormente, favor llenar en las casillas que según el caso corresponda.
En cualquiera de los casos anteriores, adjuntar en una hoja aparte: DIAGRAMA DE CONFIGURACIÓN DE LA RED, en el que se indique el Nodo Principal, la ubicación de los Nodos Secundarios o Sub-Nodos, con sus respectivas coordenadas georreferenciadas de los diferentes medios de transmisión de transporte de señales (según sea el caso), medio de transmisión en la última milla (red acceso a los usuarios) e indicar que tramos o partes de la infraestructura de la red es convergente con los otros servicios que tiene autorizados (Si aplicase). Indicar los tramos de manera detallada. DIAGRAMA DE RUTAS ALÁMBRICAS Y/O INALÁMBRICAS DE LA RED, señalando en forma específica los tramos que son propios y/o arrendados y las condiciones técnicas de la interconexión y la conectividad internacional. Ambos diagramas se deben presentar firmados y sellados por un profesional de la ingeniería, a fin a la especialidad en telecomunicaciones, colegiado en el CIMEQH, conforme a lo establecido en el artículo 148 del Reglamento General de la Ley Marco del Sector de Telecomunicaciones.
Descripción del sistema antifraude implementado en la red propuesta, utilizando los métodos de control y monitoreo eficientes basados en las normas y protocolos internacionalmente reconocidas para la transmisión y conmutación de datos. Ubicación y coordenadas geografcas donde estará instalado el sistema: Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento: Coordenadas Geográficas del Sitio: Latitud: ° ’ ” Norte Longitud: ° ’ ” Oeste

Interconexiones a Nivel Internacional.
Nombre del(os) operador(es) con quien se interconectará: Medios de Transmisión Velocidad de Transmisión Ubicación y sitio de interconexión con la infraestructura del Operador Internacional: Sitio de Interconexión con la infraestructura del Operador Internacional: Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento: Coordenadas Geográficas del Sitio: Latitud: ° ’ ” Norte Longitud: ° ’ ” Oeste *En caso de interconectarse con más de un Operador Internacional puede agregar dicha informacion en hojas aparte.

Coubicación de Equipos de Redes Terrestres (si aplica).
Nombre de la persona Jurídica o Natural con quien se coubicará: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ *El cual deberá tener convenio vigente con CONATEL, indicar número: _____________ Ubicación y sitio donde coubicará sus equipos para interconectarse: Sitio de la infraestructura de coubicación : Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento: Coordenadas Geográficas del Sitio: Latitud: ° ’ ” Norte Longitud: ° ’ ” Oeste *En caso de coubicacarse con más de una empresa, puede agregar dicha informacion en hojas aparte.

Información General del Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional.
Denominación Comercial del Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional:
Tecnología(s) a utilizar en la operación y prestación del Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional:
MPLS ____________ Otras especifique: ______________________
Modo de establecimiento de las comunicaciones:
☐ Síncrono ☐ Asíncrono ☐ Otros Especifique:
Lista de las Empresas-Clientes a las cuales les prestará el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional (Si aplica).
No.	Nombre de la Empresa - Cliente

*En caso de necesitar más filas puede agregarlas en hojas aparte.

Información del Nodo Principal / Nodos Secundarios.
Ubicación exacta del Centro de Gestión, Control y Supervisión del Sistema (Nodo Principal) en el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos a Nivel Internacional:
Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento:	Coordenadas Geográficas Nodo Principal
Latitud:	°	’	”	Norte
Longitud:	°	’	”	Oeste
Ubicación exacta de los Nodos Secundarios o Sub-nodos del Sistema en el Servicio de Transmisión y Conmutación de Datos:
SUB NODO 1 Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento:	Coordenadas Geográficas Sub- Nodo 1
Latitud:	°	’	”	Norte
Longitud:	°	’	”	Oeste

SUB NODO 2 Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento:	Coordenadas Geográficas Sub- Nodo 2
Latitud:	°	’	”	Norte
Longitud:	°	’	”	Oeste

SUB NODO 3 Barrio / Colonia, calle, avenida, bloque, casa, Localidad / Municipio / Ciudad, Departamento:	Coordenadas Geográficas Sub- Nodo 3
Latitud:	°	’	”	Norte
Longitud:	°	’	”	Oeste
*En caso de tener más Nodos Secundarios o SubNodos que los indicados en la presente Forma Técnica entonces agregar dicha información en hoja aparte. Medio que utiliza como interconexión entre el Nodo Principal y los Nodos Secundarios o Sub-Nodos:
☐ Fibra Óptica ☐ Espectro Radioeléctrico ☐ Otros Especifique: _________________________________________________________
Notas: De utilizar FIBRA ÓPTICA, favor indicar: Capacidad _________ ☐ Es Propia ☐ Es Arrendada ¿A quien pertenece? _________________________________________ De requerir ESPECTRO RADIOELÉCTRICO, adjuntar las formas técnicas correspondientes (300, 500 o 600) debidamente completada de acuerdo a la infraestrucrura en la cual se soportará la operación y prestación:

Medio que utiliza como interconexión entre los Nodos Secundarios o Sub-Nodos:
☐ Fibra Óptica ☐ Espectro Radioeléctrico ☐ Otros Especifique:
Notas: De utilizar FIBRA ÓPTICA, favor indicar: Capacidad: _________ ☐ Es Propia ☐ Es Arrendada ¿A quien pertenece? _________________________________________ De requerir ESPECTRO RADIOELÉCTRICO, adjuntar las formas técnicas correspondientes (300, 500 o 600) debidamente completadas de acuerdo a la infraestructura en la cual se soportará la operación y prestación:

Red de Acceso a los Usuarios.
Medios de Acceso a los Usuarios a la Última Milla:
☐ Fibra Óptica ☐ Espectro Radioeléctrico ☐ Otros Especifique:
Notas: De utilizar FIBRA ÓPTICA favor indicar: Capacidad: __________________ ☐ Es Propia ☐ Es Arrendada ¿A quien pertenece? _________________________________________ De requerir ESPECTRO RADIOELÉCTRICO, adjuntar las formas técnicas correspondientes (300, 500 o 600) debidamente completadas de acuerdo al sistema a operar:
Indicar los parámetros objetivos de calidad del servicio que entregará a sus usuarios (Latencia, throughput, jitter, BER, etc.) o recomendación de la UIT a aplicar:

Lista de los equipos que conforman la Red, desde el Nodo Principal, hasta la última milla (acceso a los usuarios):

No.	Tipo de Equipo	Marca	Modelo	Certificado de Homologación emitido por CONATEL o número de expediente en trámite.

*En caso de necesitar más filas puede agregarlas en hojas aparte.